L’embolia polmonare e la trombosi venosa profonda, o “TVP,” sono due condizioni strettamente collegate. Un coagulo di sangue si forma in una vena profonda, solitamente nelle gambe, poi può staccarsi e viaggiare attraverso il flusso sanguigno fino a raggiungere i polmoni. Quando il coagulo blocca un’arteria polmonare, si verifica l’embolia polmonare.
Normalmente, il sangue nelle vene scorre verso il cuore grazie alla contrazione dei muscoli delle gambe e a valvole che impediscono il flusso all’indietro. Quando il flusso rallenta troppo, per esempio se stai fermo a letto per giorni o dopo un intervento chirurgico, il sangue può coagulare. Il coagulo può staccarsi dalla parete della vena, entrare nel flusso sanguigno, attraversare il cuore destro e bloccarsi nelle arterie polmonari. Quando un’arteria polmonare si blocca, il cuore deve lavorare molto più duramente per pompare sangue.
In Europa circa 1-2 persone su 1000 all’anno sviluppano embolia polmonare. Circa 80-95 persone su 100 dei coaguli che causano embolia polmonare partono dalle vene profonde delle gambe. L’embolia polmonare è un’emergenza medica, ma con riconoscimento precoce e trattamento tempestivo con farmaci anticoagulanti, la prognosi è generalmente favorevole. Il trattamento riduce il rischio di morte di circa 70-80 persone su 100.
COS’È L’EMBOLIA POLMONARE E LA TROMBOSI VENOSA?
Un coagulo di sangue si forma quando il sangue nelle vene ristagna troppo a lungo invece di scorrere normalmente. Il coagulo inizia tipicamente nelle vene profonde delle gambe, del bacino o dell’addome. Questa condizione si chiama trombosi venosa profonda, o “TVP.”
Il coagulo può rimanere attaccato alla parete della vena, oppure può staccarsi e diventare un embolo. L’embolo viaggia attraverso vene sempre più grandi, passa attraverso il lato destro del cuore e entra nelle arterie polmonari. Quando si blocca in un’arteria polmonare, impedisce al sangue di raggiungere quella parte del polmone per ossigenarsi. Questo è l’embolia polmonare.
L’embolia polmonare riduce la capacità dei tuoi polmoni di ossigenare il sangue. Il cuore destro deve pompare contro una resistenza maggiore per spingere il sangue attraverso le arterie polmonari parzialmente bloccate. Nelle forme lievi, solo una piccola arteria si blocca e i sintomi possono essere modesti. Nelle forme gravi, arterie grandi si bloccano e il cuore destro può andare in insufficienza, causando pressione bassa pericolosa.
Circa 40-50 persone su 100 con trombosi venosa profonda hanno sintomi evidenti alla gamba come gonfiore e dolore. Negli altri casi la trombosi è silenziosa e l’embolia polmonare può essere il primo segno che c’era un coagulo.
CHI È A RISCHIO?
Il rischio di sviluppare coaguli nelle vene aumenta quando sono presenti alcuni fattori. Questi fattori si sommano: più fattori hai, più alto è il tuo rischio.
Fattori di rischio maggiori:
• Chirurgia maggiore ortopedica – Interventi all’anca o al ginocchio come la sostituzione articolare aumentano molto il rischio. Circa 40-60 persone su 100 sviluppano coaguli senza prevenzione. Con i farmaci preventivi il rischio scende significativamente
• Cancro attivo – Il cancro aumenta il rischio di coaguli di circa 4-7 volte. Alcuni tumori come pancreas, stomaco, ovaio e cervello hanno rischio ancora più alto. Circa 20-30 persone su 100 con embolia senza causa apparente hanno un tumore non ancora diagnosticato
• Immobilizzazione prolungata – Stare a letto per 3 giorni o più a causa di malattia o ricovero aumenta il rischio di circa 8-10 volte. Anche un gesso o tutore alla gamba aumenta il rischio perché i muscoli del polpaccio non possono contrarsi per pompare il sangue verso l’alto
• Storia precedente di coaguli – Se hai già avuto una trombosi o embolia in passato, il rischio che si ripeta è circa 20-30 persone su 100 nei primi 5 anni dopo aver smesso gli anticoagulanti
Fattori di rischio moderati:
• Gravidanza e dopo il parto – Il rischio è circa 5-10 volte più alto del normale, con il massimo rischio nelle prime 6 settimane dopo il parto. Circa 1-2 donne su 1000 gravidanze sviluppano coaguli. Il taglio cesareo aumenta il rischio 2-3 volte rispetto al parto naturale
• Pillola anticoncezionale – Le pillole contenenti estrogeni aumentano il rischio di circa 3-6 volte. Il rischio è massimo nei primi 3-6 mesi di uso. Circa 6-10 donne su 10000 che usano la pillola sviluppano coaguli ogni anno, contro 2-3 su 10000 senza pillola
• Età sopra i 60 anni – Il rischio aumenta con l’età. A 80 anni il rischio è circa 5-8 volte più alto che a 40 anni
• Obesità – L’obesità con BMI sopra 30 aumenta il rischio di circa 2-3 volte. Con obesità grave, BMI sopra 40, il rischio è 5-10 volte più alto
Altri fattori:
• Trombofilia ereditaria – Condizioni genetiche rare che aumentano la tendenza a formare coaguli. Se hai avuto coaguli in giovane età, sotto 50 anni, o più membri della famiglia con coaguli, il tuo medico può proporti test genetici
• Viaggi aerei molto lunghi – Voli di più di 8-12 ore aumentano leggermente il rischio. Circa 1 persona su 4000-6000 viaggiatori sviluppa coaguli. Il rischio è più alto se hai altri fattori di rischio
• Fumo – Danneggia i vasi sanguigni e aumenta la tendenza alla coagulazione
• Malattie infiammatorie intestinali – Come il morbo di Crohn e la colite ulcerosa
QUALI SONO I SINTOMI D’ALLARME?
I sintomi dell’embolia polmonare possono comparire improvvisamente e richiedono valutazione medica immediata.
CHIAMA IL 118 O VAI AL PRONTO SOCCORSO se hai:
• Difficoltà respiratoria improvvisa – Mancanza di respiro che compare all’improvviso, anche a riposo. Questo è il sintomo più comune: circa 70-80 persone su 100 con embolia hanno affanno
• Dolore toracico acuto – Dolore che peggiora quando respiri profondamente o tossisci. Circa 40-50 persone su 100 hanno dolore al petto
• Tosse con sangue – Anche in piccole quantità. Circa 10-15 persone su 100 tossiscono sangue
• Battito cardiaco molto accelerato – Più di 100 battiti al minuto accompagnato da sudorazione
• Svenimento – Perdita di coscienza o sensazione di imminente perdita di coscienza
• Vertigini intense con debolezza improvvisa
NON guidare da solo: chiama l’ambulanza o fatti accompagnare. Il trattamento tempestivo migliora significativamente la prognosi.
Sintomi della trombosi venosa profonda:
La trombosi nelle vene delle gambe può causare questi sintomi, tipicamente in una sola gamba:
• Gonfiore improvviso della gamba, caviglia o piede – La gamba colpita è più grossa dell’altra
• Dolore o tensione al polpaccio – Può sembrare un crampo muscolare persistente che non passa
• Pelle calda al tatto nella zona interessata
• Arrossamento o cambiamento di colore della pelle – La pelle può apparire rossa o violacea
• Vene superficiali più evidenti – Le vene sotto la pelle possono gonfiarsi e diventare visibili
Questi sintomi richiedono valutazione medica entro 24 ore. Circa 40-50 persone su 100 con trombosi nelle gambe hanno sintomi evidenti. Negli altri casi la trombosi è silenziosa e l’embolia polmonare può essere il primo segno.
COME VIENE DIAGNOSTICATA?
Quando arrivi in ospedale con sospetta embolia polmonare, il medico fa una valutazione rapida e decide quali esami sono necessari.
Valutazione iniziale:
Il tuo medico valuta quanto è probabile che tu abbia un’embolia considerando:
• I tuoi sintomi: affanno improvviso, dolore al petto
• Segni visibili di trombosi alla gamba: gonfiore, dolore
• Battito cardiaco accelerato, più di 100 battiti al minuto
• Fattori di rischio recenti: chirurgia, immobilizzazione, viaggi lunghi
• Storia di coaguli in passato
• Cancro attivo
Esami principali:
• D-dimero – Esame del sangue che rileva prodotti della degradazione dei coaguli. Se è negativo, rende molto improbabile la diagnosi. Il risultato è disponibile rapidamente, in 30-60 minuti. Circa 90-95 persone su 100 senza embolia hanno D-dimero negativo. Un D-dimero positivo non conferma l’embolia, perché può essere alto anche in altre condizioni come infezioni, chirurgia recente o gravidanza
• TC del torace con mezzo di contrasto – È l’esame principale per confermare l’embolia. Visualizza direttamente le arterie polmonari e identifica i coaguli. Richiede 15-20 minuti. Durante l’esame viene iniettato un mezzo di contrasto in vena. Circa 95-98 persone su 100 con embolia vengono identificate correttamente
• Ecocolordoppler venoso delle gambe – Ecografia indolore che valuta il flusso nelle vene delle gambe. Identifica coaguli nelle vene profonde. Se vengono trovati coaguli nelle gambe e hai sintomi polmonari, la diagnosi di embolia è molto probabile anche senza TC
• Elettrocardiogramma, o “ECG,” – Registra l’attività elettrica del cuore. Può mostrare segni di affaticamento del ventricolo destro
• Ecocardiogramma – Valuta se il ventricolo destro è sotto sforzo e si sta dilatando per lo sforzo di pompare contro le arterie bloccate
• Esami del sangue – Funzionalità renale, funzionalità epatica, livelli di ossigeno nel sangue
Gli esami sono organizzati in sequenza logica per minimizzare quelli non necessari. La maggior parte delle diagnosi viene confermata o esclusa nell’arco di 2-4 ore.
COME SI CURA?
Il trattamento si basa principalmente su farmaci anticoagulanti. Questi farmaci non sciolgono i coaguli già formati, ma impediscono al sangue di formare nuovi coaguli e permettono al corpo di riassorbire gradualmente quelli esistenti.
Anticoagulanti orali moderni:
Rappresentano la scelta preferita nella maggior parte dei casi. Farmaci comuni includono:
• Rivaroxaban (nome commerciale: Xarelto) – 15 milligrammi due volte al giorno per 3 settimane, poi 20 milligrammi una volta al giorno
• Apixaban (nome commerciale: Eliquis) – 10 milligrammi due volte al giorno per 7 giorni, poi 5 milligrammi due volte al giorno
• Edoxaban (nome commerciale: Lixiana) – Necessita eparina iniziale per 5-10 giorni, poi 60 milligrammi una volta al giorno
• Dabigatran (nome commerciale: Pradaxa) – Necessita eparina iniziale per 5-10 giorni, poi 150 milligrammi due volte al giorno
Questi farmaci si assumono per bocca. Generalmente non richiedono prelievi di sangue frequenti per il monitoraggio, a differenza del warfarin. Riducono il rischio di morte e nuovi coaguli in modo simile al warfarin ma con circa 40 persone su 100 in meno di emorragie gravi.
Eparine a basso peso molecolare:
Vengono somministrate tramite iniezioni sottocutanee che puoi imparare a farti a casa. Farmaci comuni:
• Enoxaparina (nome commerciale: Clexane) – 1 milligrammo per chilogrammo di peso corporeo due volte al giorno, o 1.5 milligrammi per chilogrammo una volta al giorno
• Dalteparina (nome commerciale: Fragmin) – Dosaggio basato sul peso
• Nadroparina (nome commerciale: Fraxiparina) – Dosaggio basato sul peso
Questi farmaci sono particolarmente utili in gravidanza perché non attraversano la placenta, nei pazienti con tumori attivi dove hanno dimostrato maggiore efficacia, e in caso di gravi problemi renali quando gli anticoagulanti orali non possono essere usati.
Warfarin:
Anticoagulante orale tradizionale. Si assume una volta al giorno. Richiede prelievi di sangue regolari, inizialmente settimanali poi mensili, per mantenere l’INR tra 2 e 3. Interagisce con molti cibi e farmaci. Devi mantenere costante l’assunzione di verdure a foglia verde ricche di vitamina K, come spinaci, cavoli e broccoli.
Durata del trattamento:
• 3 mesi – Se l’embolia è stata causata da un fattore temporaneo reversibile: chirurgia, trauma, immobilizzazione temporanea. Dopo 3 mesi, il rischio di nuovi coaguli è circa 1-3 persone su 100 all’anno
• 6-12 mesi o più – Se l’embolia è comparsa senza fattore scatenante evidente. Dopo la sospensione, il rischio di recidiva è circa 5-10 persone su 100 nel primo anno, poi 20-30 persone su 100 a 5 anni
• Tempo indefinito – In caso di recidive multiple, tumori attivi o alterazioni permanenti della coagulazione
Durante la terapia con anticoagulanti, il rischio di nuovi coaguli è molto basso: meno di 1-2 persone su 100 all’anno.
Trattamenti per le forme gravi:
Nei casi di embolia polmonare massiva con pressione molto bassa, possono servire:
• Trombolisi farmacologica – Farmaci come alteplase e tenecteplase vengono iniettati in vena e sciolgono rapidamente il coagulo. Riservata ai casi più gravi, circa 5 persone su 100 con embolia, per il rischio di emorragie gravi. Circa 10-15 persone su 100 hanno emorragie, 1-2 persone su 100 emorragie cerebrali, ma può salvare la vita nei casi critici
• Rimozione meccanica del coagulo – In centri specializzati, cateteri possono frammentare o aspirare il coagulo. Riservata a casi selezionati quando la trombolisi è controindicata
Precauzioni durante il trattamento:
• Informa tutti i medici e il dentista che prendi anticoagulanti
• Presta attenzione a evitare traumi e cadute
• Segnala immediatamente sanguinamenti anomali: sangue nelle urine o feci, sanguinamenti nasali prolungati, lividi estesi
• Consulta il tuo medico prima di assumere nuovi farmaci, compresi antinfiammatori come ibuprofene, naprossene e aspirina, perché aumentano il rischio di sanguinamento
COME POSSO PREVENIRE L’EMBOLIA POLMONARE?
La prevenzione è particolarmente importante se hai fattori di rischio.
Misure preventive quotidiane:
• Durante viaggi lunghi – Alzati e cammina ogni 2 ore se possibile. Fai esercizi di flessione ed estensione delle caviglie da seduto ogni 30 minuti. Bevi acqua regolarmente, evita alcol eccessivo che ti disidrata
• Attività fisica regolare – Camminare quotidianamente, almeno 30 minuti al giorno per 5 giorni a settimana, favorisce la circolazione venosa e riduce il rischio
• Mantenere peso sano – L’obesità aumenta significativamente il rischio. Perdere anche solo 5-10 chilogrammi se sei in sovrappeso riduce il rischio
• Non fumare – Il fumo danneggia i vasi sanguigni e aumenta la coagulazione
• Idratazione – Bere almeno 1.5-2 litri di acqua al giorno
Prevenzione dopo interventi chirurgici:
Dopo interventi maggiori, soprattutto ortopedici all’anca o al ginocchio, vengono adottate misure preventive:
• Mobilizzazione precoce – Alzarsi e camminare il prima possibile, solitamente il giorno stesso o il giorno dopo l’intervento
• Calze elastiche a compressione graduata – Calze speciali che esercitano pressione decrescente dalla caviglia al ginocchio. Riducono il rischio di circa 50-60 persone su 100 quando usate correttamente
• Dispositivi di compressione pneumatica intermittente – Manicotti gonfiabili che massaggiano automaticamente le gambe durante e dopo l’intervento per mantenere il sangue in movimento
• Anticoagulanti preventivi – Eparina a basso peso molecolare o anticoagulanti orali per 10-35 giorni a seconda del tipo di intervento. Riducono il rischio di trombosi di 50-80 persone su 100
Calze elastiche compressive:
Le calze elastiche, classe II con pressione 20-30 millimetri di mercurio alla caviglia, esercitano pressione decrescente dalla caviglia verso l’alto, favorendo il ritorno venoso. Dopo trombosi venosa, si usano per almeno 2 anni per prevenire la sindrome post-trombotica. Riducono il rischio di questa complicanza di 40-50 persone su 100.
COSA SUCCEDE DOPO L’EMBOLIA POLMONARE?
La maggior parte delle persone recupera completamente e torna alle normali attività. È importante un follow-up medico per prevenire complicanze e recidive.
Recupero:
• I sintomi acuti come affanno e dolore migliorano nell’arco di alcuni giorni o settimane con il trattamento
• Il riassorbimento completo del coagulo richiede alcuni mesi. Circa 50-70 persone su 100 hanno risoluzione completa a 3-6 mesi
• La maggior parte delle persone torna gradualmente alle normali attività entro 3-6 mesi
Controlli periodici:
• Visite di controllo con il cardiologo o specialista in medicina vascolare
• Valutazione della funzione respiratoria se persistono sintomi
• Ecocolordoppler venoso di controllo per valutare le vene
• In casi selezionati, screening per trombofilia con test genetici se hai avuto coaguli in giovane età o storia familiare
Possibili complicanze a lungo termine:
• Sindrome post-trombotica – Gonfiore persistente, pesantezza e dolore alla gamba che ha avuto la trombosi. Si verifica in circa 20-40 persone su 100 nonostante il trattamento. L’uso regolare di calze elastiche compressive riduce il rischio di 40-50 persone su 100
• Ipertensione polmonare cronica tromboembolica – Complicanza rara, 2-4 persone su 100, in cui persistono ostruzioni croniche nelle arterie polmonari causando aumento della pressione. Richiede follow-up specialistico e in casi selezionati trattamenti specifici: farmaci vasodilatatori, interventi chirurgici per rimuovere i coaguli cronici
• Recidiva – Circa 5-10 persone su 100 hanno un nuovo coagulo nel primo anno dopo aver smesso gli anticoagulanti, poi 20-30 persone su 100 a 5 anni
Attività quotidiane e stile di vita:
• Attività fisica – L’esercizio regolare è incoraggiato e benefico. Puoi tornare gradualmente alle tue attività sportive. Sport di contatto come calcio, rugby e arti marziali discutili con il tuo medico durante la terapia anticoagulante attiva per il rischio di traumi e sanguinamenti
• Viaggi – I viaggi sono possibili. Durante voli lunghi muoviti regolarmente, idratati, indossa calze elastiche se prescritte
• Gravidanza – Va pianificata con il tuo medico per cambiare la terapia anticoagulante. Gli anticoagulanti orali moderni e il warfarin non sono sicuri in gravidanza perché attraversano la placenta. Devi passare a eparina
• Alimentazione – Con gli anticoagulanti orali moderni non ci sono restrizioni dietetiche. Con warfarin mantieni un’assunzione costante di verdure a foglia verde come spinaci, cavoli e broccoli