L’endocardite infettiva è un’infezione grave delle valvole cardiache causata da batteri che entrano nel flusso sanguigno e si attaccano alle valvole del cuore. Questi batteri si moltiplicano e formano accumuli infetti sulle valvole, danneggiandole progressivamente. È una malattia seria ma curabile se diagnosticata e trattata in tempo.
La maggior parte dei casi colpisce le valvole naturali, ma l’infezione può interessare anche valvole artificiali (protesi), pacemaker e defibrillatori. Gli accumuli infetti crescono e ledono le valvole: i lembi possono perfurarsi, i filamenti che li sostengono possono rompersi, e si può accumulare pus intorno alla base della valvola. Quando questo accade, la valvola non chiude correttamente e il cuore fatica a pompare il sangue normalmente.
L’endocardite infettiva è rara: circa 3-10 persone ogni 100000 all’anno. Tuttavia, senza trattamento, la mortalità è molto elevata. La diagnosi precoce e gli antibiotici tempestivi possono salvare la vita.
CHE COS’È L’ENDOCARDITE INFETTIVA?
L’endocardite è un’infezione che attacca il rivestimento interno del cuore, principalmente le valvole. Batteri circolanti nel sangue si attaccano alle valvole, formano colonie protette e danneggiano il tessuto valvolare.
Le quattro valvole cardiache:
• Valvola mitrale – Tra atrio sinistro e ventricolo sinistro, colpita in circa 1 caso su 3 • Valvola aortica – Tra ventricolo sinistro e aorta, colpita in circa 1 caso su 3 • Valvola tricuspide – Tra atrio destro e ventricolo destro, principalmente in persone che usano droghe per via endovenosa • Valvola polmonare – Tra ventricolo destro e arteria polmonare, raramente colpita
Gli accumuli infetti sulle valvole contengono batteri vivi e materiale coagulato. Crescendo, distruggono il tessuto valvolare e possono creare comunicazioni anomale o piccole cavità intorno alla valvola. Il danneggiamento causa sangue che torna indietro attraverso la valvola (insufficienza valvolare), il ventricolo non riesce a compensare, la pressione aumenta nei polmoni causando difficoltà respiratoria grave.
CHI È A RISCHIO DI ENDOCARDITE?
Il tuo rischio aumenta significativamente se hai specifiche condizioni cardiache o fattori di rischio.
Categorie ad altissimo rischio:
• Protesi valvolari – Rischio massimo nei primi 6-12 mesi dopo l’impianto. La mortalità è più alta in questo gruppo • Endocardite pregressa – Chi ha già avuto l’infezione una volta ha rischio di ammalarsi di nuovo • Cardiopatie congenite complesse – Mantengono rischio elevato anche dopo intervento • Uso di droghe endovenose – Causa infezione soprattutto della valvola tricuspide con complicanze ai polmoni
Fattori di rischio significativi:
• Malattie delle valvole naturali (stenosi o insufficienza) – Restringimento della valvola aortica con depositi di calcio, perdita della valvola mitrale per invecchiamento • Dispositivi cardiaci impiantabili (pacemaker, defibrillatori) – Infezione nel 5-20 su 1000 impianti. I batteri proteggono se stessi su questi dispositivi, rendendo necessaria spesso la rimozione completa • Indebolimento del sistema immunitario – Diabete non controllato, insufficienza renale grave, HIV • Dialisi cronica – Aumenta il rischio per accessi vascolari permanenti
Igiene orale e rischio infettivo:
Le malattie delle gengive aumentano il rischio di batteri in bocca che entrano nel sangue. Gli streptococchi della bocca causano circa 1 caso su 3 di endocardite. Il trattamento precoce delle lesioni orali riduce il rischio di circa il 50% nelle persone ad alto rischio.
QUALI SONO I SINTOMI DA RICONOSCERE?
I sintomi possono essere aspecifici e svilupparsi lentamente su settimane, oppure comparire improvvisamente.
Manifestazioni comuni:
• Febbre persistente sopra 38 gradi – Presente in circa 8 persone su 10, di solito con picchi serali. Spesso accompagnata da brividi e sudorazioni notturne profuse
• Stanchezza severa – Affaticamento sproporzionato all’attività, incapacità di svolgere le solite attività, necessità di riposo frequente
• Mancanza di appetito e calo di peso – Perdita di appetito con perdita di peso in 2-3 settimane
• Dolori articolari e muscolari diffusi – Simili a sindrome influenzale prolungata
• Mal di testa persistente – Può indicare problemi neurologici gravi
Manifestazioni cardiache:
• Soffio cardiaco – Presente in circa 7-8 persone su 10, ma non sempre udibile nelle fasi precoci
• Difficoltà respiratoria – Il sintomo più grave, compare in circa 4-6 persone su 10, segnala insufficienza valvolare acuta con liquido nei polmoni. Progredisce verso necessità di stare seduti per respirare e difficoltà notturna
• Battito accelerato – Persistente sopra 100 battiti al minuto
Manifestazioni cutanee e periferiche:
• Noduli doloranti sui polpastrelli – Rari ma caratteristici quando presenti • Piccoli puntini rossi sulla pelle (petecchie) – Circa 2-4 persone su 10, agli occhi, in bocca o sulla pelle. Non passano premendoli • Linee scure sotto le unghie – Circa 1-2 persone su 10
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• Febbre persistente sopra 38 gradi per più di 72 ore se porti protesi valvolari o dispositivi cardiaci • Sintomi neurologici improvvisi: debolezza di un braccio o gamba, difficoltà a parlare, visione doppia, mal di testa fortissimo • Difficoltà respiratoria acuta con necessità di stare seduto per respirare • Dolore addominale acuto al fianco con febbre
COME SI ARRIVA ALLA DIAGNOSI?
La diagnosi combina colture batteriche, ecografie e criteri clinici.
Esami principali:
Colture batteriche del sangue – Prelievo di 3 campioni da vene diverse, prima di iniziare gli antibiotici. È il test fondamentale. La positività è attesa nell’85-95% dei casi non trattati. I batteri tipici sono streptococchi della bocca, stafilococchi, enterococchi intestinali.
Ecocardiografia transtoracica – Primo esame, non invasivo. Identifica accumuli infetti sulle valvole sopra i 5 millimetri, valuta il danno valvolare e la funzione del cuore. Limitazioni: scarsa visualizzazione di protesi meccaniche e accumuli sotto i 3 millimetri.
Ecocardiografia transesofageo – Gold standard, sensibilità del 90-95% su valvole naturali. Eseguita in sedazione leggera. Visualizza strutture nascoste, protesi, accumuli di pus, perforazioni valvolari. Complicanze rare (meno dello 0,5%).
TAC cardiaca – Particolarmente utile per identificare accumuli di pus intorno alle valvole e dilatazioni anomale delle pareti cardiache.
RM cerebrale – Raccomandata in tutti i pazienti per escludere danni cerebrali da emboli batterici, anche senza sintomi neurologici. Identifica lesioni nel 30-80% dei casi.
Il medico combina: batteri trovati ripetutamente nel sangue, accumuli infetti sulle valvole, danno valvolare nuovo, distacco di protesi valvolare, febbre persistente, segni di emboli in altri organi.
QUALI SONO LE POSSIBILI COMPLICANZE?
Le complicanze si sviluppano in circa la metà dei pazienti e sono la principale causa di morte.
Insufficienza cardiaca acuta:
Lo scompenso cardiaco colpisce circa 4 persone su 10. Deriva dall’insufficienza valvolare severa. La stenosi aortica acuta è la più critica: rigurgito massiccio con edema polmonare fulminante. Mortalità oltre il 90% senza chirurgia urgente. L’insufficienza mitralica acuta causa edema polmonare flash ma tolleranza migliore.
Infezione non controllata intorno alla valvola:
Accumuli di pus intorno alla valvola colpiscono circa 3-4 persone su 10 con protesi, 1-2 persone su 10 con valvole naturali. Complicanze: comunicazioni anomale tra camere cardiache, blocchi elettrici del cuore, piccole cavità che si rompono.
Eventi embolici (coaguli e batteri che viaggiano):
• Ictus cerebrale – Colpisce 1-3 persone su 10. Blocco di un’arteria cerebrale causa debolezza improvvisa di metà corpo, difficoltà a parlare, disturbi visivi. Emorragia cerebrale in circa 1 persona su 10.
• Infarto della milza – Colpisce 1-4 persone su 10. Dolore al fianco sinistro irradiato alla spalla. Rottura splenica rara ma grave (2-5%).
• Danno renale – Colpisce 1-2 persone su 10. Infarti renali bilaterali in circa metà di questi casi. Sangue nelle urine in 4-8 persone su 10.
• Infarto del cuore – Raro (5-10%), tipico in giovani senza altri fattori di rischio.
Altre complicanze:
• Aritmie (ritmi cardiaci anormali) – Bloccano il segnale elettrico, richiedono pacemaker nel 30-50% dei casi di blocco completo • Liquido intorno al cuore – Pericardite reattiva comune, versamento severo raro (5-10%) • Insufficienza renale acuta – Colpisce circa 3-4 persone su 10
COME FUNZIONA IL TRATTAMENTO ANTIBIOTICO?
Gli antibiotici per via endovenosa prolungati per 4-6 settimane sono il cardine della terapia. La durata si calcola dal primo giorno in cui il sangue risulta negativo ai batteri.
Batteri della bocca (streptococchi orali):
Causano circa 1 caso su 3. Su valvole naturali: antibiotici specifici per via endovenosa per circa 4 settimane. Su protesi: 6 settimane. Nelle prime 2 settimane spesso si aggiunge un secondo antibiotico per aumentare l’efficacia.
Stafilococchi sensibili ai comuni antibiotici:
Causa circa 1 caso su 4, tra i più aggressivi. Su valvole naturali: antibiotici specifici per 4-6 settimane. Su protesi: 6 settimane, spesso con una combinazione di tre antibiotici.
Stafilococchi resistenti:
Rappresentano circa 5-10% dei casi. Richiedono antibiotici specifici per via endovenosa per 6 settimane, con monitoraggio stretto.
Enterococchi intestinali:
Causano circa 10-15% dei casi. Richiedono sempre una combinazione di due antibiotici per via endovenosa per 4-6 settimane, perché un singolo farmaco non è sufficiente.
Monitoraggio durante il trattamento:
Colture di controllo ogni 2-3 giorni fino a negativizzazione (attesa entro 3-7 giorni). Batteriemia che persiste oltre 5-7 giorni suggerisce accumuli di pus, vegetazioni grandi, resistenza antibiotica, necessità di chirurgia.
Dosaggio nel sangue degli antibiotici per ottimizzare efficacia. Controllo settimanale della funzione renale. Proteina C-reattiva settimanale: tendenza decrescente indica risposta. Ecografia cardiaca settimanale per valutare dimensioni degli accumuli e danno valvolare.
Dopo 2-3 settimane, se stabile, è possibile continuare la terapia a casa tramite un catetere venoso centrale con supporto infermieristico.
Fallimento terapia medica:
Indicatori: batteriemia persistente oltre 7-10 giorni, peggioramento dello scompenso, emboli ricorrenti, accumuli di pus, vegetazioni fungine, o shock settico. In questi casi: discussione urgente per intervento chirurgico.
QUANDO SERVE LA CHIRURGIA?
La chirurgia è necessaria in circa 4-6 pazienti su 10 con endocardite.
Situazioni di emergenza (entro 24 ore):
• Scompenso cardiaco severo refrattario con edema polmonare acuto e shock cardiogeno • Rottura o perforazione della valvola con rigurgito massivo • Accumuli infetti che ostruiscono la valvola causando svenimento o shock • Distacco acuto di protesi valvolare
Situazioni urgenti (pochi giorni):
• Infezione non controllata con accumuli di pus, batteri persistenti o funghi • Vegetazioni grandi (sopra 10 millimetri) con rischio alto di emboli • Endocardite di protesi nei primi 12 mesi dall’impianto con complicanze • Fallimento della terapia medica
Timing dopo ictus cerebrale:
Se hai avuto un ictus, il timing della chirurgia dipende dalla gravità dell’infarto cerebrale. Ictus severi richiedono attesa di 2-4 settimane per ridurre il rischio di emorragia cerebrale. Ictus lievi permettono chirurgia entro 3-7 giorni.
La procedura chirurgica:
Apertura del torace, uso di macchina cuore-polmone, arresto temporaneo del cuore, rimozione radicale del tessuto infetto, ricostruzione con patch, impianto di protesi (biologica preferita in infezione attiva). Mortalità operatoria: 8-15% su valvole naturali, 15-25% su protesi.
Antibiotici completano 4-6 settimane dal giorno dell’intervento. Follow-up ecografico a 1 settimana, 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi.
COME SI PREVIENE L’ENDOCARDITE?
Igiene orale meticolosa:
Le malattie delle gengive aumentano il rischio di batteri nel sangue di 5-10 volte. Batteri della bocca causano 3-4 endocarditi su 10 su valvole naturali.
Misure: spazzolamento delicato 2-3 volte al giorno, filo interdentale quotidiano, collutorio disinfettante se gengivite attiva. Visite dal dentista ogni 6 mesi con pulizia professionale, detartrasi e trattamento di carie. Evitare piercing orali per traumi gengivali cronici.
Gestione infezioni cutanee:
Cellulite, foruncoli e ascessi richiedono trattamento tempestivo: incisione, drenaggio, antibiotici per 7-14 giorni. Batteriemia stafilococcica oltre 72 ore impone ricerca ecografica di endocardite.
Cateteri venosi e dialisi:
Cateteri venosi aumentano il rischio di 10-100 volte. Cura quotidiana con disinfettante, rimozione appena non necessari. Preferire fistola artero-venosa a catetere per dialisi quando possibile.
Profilassi antibiotica:
Necessaria solo per categorie ad altissimo rischio: protesi valvolari, endocardite pregressa, cardiopatie congenite complesse non corrette.
Procedure odontoiatriche a rischio: Estrazioni dentarie, chirurgia gengivale, pulizia profonda sottogengivale con sanguinamento.
Regime: Antibiotico specifico per bocca 30-60 minuti prima della procedura. Singola dose, NON continuare dopo.
Procedure senza indicazione di profilassi: Gastroscopia, colonscopia, cistoscopia. Valvulopatie native, pacemaker o defibrillatori in pazienti senza storia pregressa.
COME FUNZIONA IL FOLLOW-UP DOPO LA GUARIGIONE?
Il follow-up è fondamentale per rilevare recidive (5-10 persone su 100 entro 12 mesi) e disfunzioni valvolari progressive.
Timeline:
Fine antibiotici (settimana 4-6) – Ecocardiogramma più visita. Documentare accumuli residui (persistono in 7-8 persone su 10 fino a 12 mesi), danno valvolare residuo, funzione del cuore, liquido intorno al cuore. Esami del sangue per normalizzazione.
1 mese dopo dimissione – Ecocardiogramma più ECG. Escludere peggioramento del danno, recidiva (2-5 persone su 10), liquido tardivo. Se febbre: urgente ecocardiogramma transesofageo.
3, 6, 12 mesi – Ecocardiogramma più visita. Monitorare stabilità, cambiamenti di forma del ventricolo (possono normalizzarsi in 6-12 mesi), regressione degli accumuli (30-50% scompaiono, 40-60% si calcificano). A 12 mesi: valutazione per intervento se danno moderato-severo con sintomi.
Annuale per tutta la vita – Ecocardiogramma più visita. Su protesi: sorveglianza di restringimento o insufficienza, distacco valvolare, coaguli. Su valvole naturali: accelerazione del deterioramento per invecchiamento.
Complicanze tardive:
Conseguenze neurologiche – Follow-up neurologico se ictus. RM cerebrale a 3-6 mesi. Riabilitazione intensiva. Anticonvulsivanti se crisi (30-40% richiedono terapia per 6+ mesi).
Insufficienza renale – Recupera in 60-70% entro 3-6 mesi. Dialisi cronica necessaria nel 5-10%. Follow-up nefrologico semestrale se creatinina elevata.
Riabilitazione cardiaca – Dopo intervento: mobilizzazione precoce, esercizio supervisionato, esercizio a casa. Ripresa attività lavorativa: 6-12 settimane dopo chirurgia, 4-8 settimane per lavori sedentari dopo terapia medica.
Red flags per sospetto ritorno dell’infezione:
Febbre sopra 38 gradi oltre 4 settimane dalla fine antibiotici richiede valutazione urgente: colture batteriche immediate, ecocardiogramma transesofageo entro 24-48 ore, esami del sangue. Nuovo soffio o peggioramento della dispnea indicano nuovo danno valvolare. Sintomi neurologici acuti suggeriscono emboli da vegetazioni.