L’insufficienza mitralica è una condizione in cui la valvola mitrale del cuore non chiude completamente, permettendo al sangue di tornare indietro invece di fluire in avanti. Questa condizione viene chiamata anche rigurgito mitralico (flusso di sangue che torna indietro attraverso la valvola).
La valvola mitrale si trova tra l’atrio sinistro e il ventricolo sinistro. Normalmente, quando il cuore si contrae per pompare il sangue, la valvola si chiude ermeticamente impedendo al sangue di tornare indietro nell’atrio. Quando la valvola mitrale non chiude bene, durante ogni battito cardiaco parte del sangue torna indietro nell’atrio invece di essere pompato in avanti verso il resto del corpo.
L’insufficienza mitralica è il problema valvolare cardiaco più comune nei paesi occidentali. Circa 2 persone su 100 ne sono affette nella popolazione generale. Questa condizione diventa più frequente con l’età: colpisce circa 10 persone su 100 dopo i 75 anni e 10-15 persone su 100 dopo gli 85 anni, considerando le forme almeno moderate.
COS’È L’INSUFFICIENZA MITRALICA?
L’insufficienza mitralica è una condizione in cui la valvola mitrale non chiude completamente. Questa valvola controlla il passaggio del sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro.
Normalmente, quando il cuore si contrae, la valvola mitrale si chiude ermeticamente per impedire al sangue di tornare indietro nell’atrio. Il sangue viene così spinto in avanti, dal ventricolo all’aorta e poi al resto del corpo. Nell’insufficienza mitralica, la valvola non chiude bene e parte del sangue rifluisce all’indietro nell’atrio invece di andare avanti. È come una porta che non si chiude completamente: qualcosa riesce a passare nella direzione sbagliata.
A causa del rigurgito, si verificano diverse conseguenze:
• L’atrio sinistro si dilata perché deve contenere più sangue del normale. Questa dilatazione può favorire la comparsa di fibrillazione atriale
• Il ventricolo sinistro si dilata perché deve pompare più sangue per compensare quello che torna indietro
• Meno sangue raggiunge il corpo, causando stanchezza e debolezza
• La pressione aumenta nei polmoni causando difficoltà respiratoria
Inizialmente il cuore compensa dilatandosi e può mantenerti senza sintomi per molti anni. Con il tempo, se il problema è importante, il cuore può indebolirsi e perdere capacità di pompare efficacemente, causando sintomi di scompenso cardiaco.
QUALI SONO LE CAUSE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA?
L’insufficienza mitralica può svilupparsi per molte ragioni diverse. È importante distinguere tra le forme che dipendono da un problema diretto della valvola stessa (insufficienza primaria) e quelle che sono conseguenza di altre malattie cardiache (insufficienza secondaria).
Insufficienza mitralica primaria
Queste forme sono dovute a un problema intrinseco della valvola:
• Degenerazione mixomatosa“prolassano”. Spesso c’è familiarità. La progressione è lenta, nell’arco di anni o decenni
• Rottura delle corde tendinee – La rottura improvvisa delle corde che tengono i lembi della valvola causa insufficienza mitralica acuta grave. Le cause includono degenerazione del tessuto (50-60 persone su 100), rottura spontanea senza causa apparente (20-30 persone su 100), endocardite, o raramente trauma. I sintomi si sviluppano rapidamente e richiedono valutazione urgente
• Endocardite infettiva – È un’infezione batterica che colonizza la valvola, formando vegetazioni. L’infezione può distruggere il tessuto della valvola, perforare i lembi, rompere le corde o creare ascessi. L’insufficienza mitralica acuta grave è comune quando la valvola mitrale è coinvolta, presente in 40-50 persone su 100 con endocardite mitralica. Nonostante gli antibiotici, la mortalità rimane elevata (15-30 persone su 100) e spesso serve chirurgia urgente
• Malattia reumatica – È una conseguenza della febbre reumatica acuta, causata da un’infezione da streptococco alla gola dove il sistema immunitario attacca anche il cuore. Provoca fibrosi della valvola, accorciamento delle corde, ispessimento e retrazione dei lembi. Oggi rappresenta meno di 5 persone su 100 con insufficienza mitralica nei paesi sviluppati, ma rimane la causa principale nei paesi in via di sviluppo
• Calcificazione dell’anello mitralico – Accumulo di calcio intorno all’anello della valvola, più comune dopo i 70 anni o in chi ha insufficienza renale cronica. Causa insufficienza perché l’anello diventa rigido
• Altre cause – Alcuni farmaci (anoressizzanti, ergotamina), radioterapia al torace (danneggia la valvola 10-20 anni dopo), malattie autoimmuni (lupus, artrite reumatoide), traumi al torace
Insufficienza mitralica secondaria
Queste forme sono conseguenza di malattie del cuore:
• Insufficienza mitralica ischemica post-infarto – È una conseguenza dell’infarto che altera la geometria del ventricolo sinistro. La rottura completa del muscolo papillare causa insufficienza mitralica acuta catastrofica con shock e grave difficoltà respiratoria. Più di 50 persone su 100 muoiono senza chirurgia urgente. Anche il rimodellamento dopo infarto può causare insufficienza: il cuore si dilata, i muscoli papillari si spostano, le corde vengono trazionate e i lembi non chiudono più bene. Colpisce 20-50 persone su 100 dopo infarto
• Cardiomiopatia dilatativa – Può avere diverse cause: familiare, tossica (alcol, chemioterapici), dopo miocardite, o post-partum. La dilatazione progressiva causa insufficienza mitralica perché l’anello della valvola si dilata perdendo la sua forma normale, i muscoli papillari si spostano, le corde vengono trazionate e i lembi non chiudono più bene
• Insufficienza mitralica atriale – Forma riconosciuta di recente. Si verifica in persone con fibrillazione atriale cronica e importante dilatazione dell’atrio sinistro, anche quando il ventricolo funziona ancora normalmente. L’atrio molto dilatato tira l’anello della valvola deformandolo. È tipica negli anziani con fibrillazione atriale permanente di lunga durata
La distinzione tra insufficienza primaria e secondaria è fondamentale perché cambia l’approccio terapeutico. Nell’insufficienza primaria, riparare o sostituire la valvola risolve il problema. Nell’insufficienza secondaria, è spesso necessario trattare anche la malattia di base del cuore per ottenere i migliori risultati.
QUALI SONO I SINTOMI DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA?
Potresti non avere sintomi per anni. Il tuo cuore riesce a compensare il problema inizialmente, e puoi sentirti perfettamente normale. I sintomi tendono a comparire gradualmente quando il cuore non riesce più a compensare efficacemente, oppure improvvisamente nelle forme acute.
Insufficienza mitralica cronica
I sintomi dell’insufficienza cronica si sviluppano progressivamente:
• Mancanza di respiro durante l’attività fisica – È il sintomo più comune, presente in circa 70 persone su 100 con insufficienza severa. Inizialmente si nota solo durante sforzi intensi, poi progressivamente anche con attività più leggere, fino a manifestarsi a riposo negli stadi avanzati
• Ortopnea – Alcune persone devono dormire con più cuscini o addirittura in posizione seduta
• Palpitazioni – Circa 40 persone su 100 avvertono battito cardiaco accelerato o irregolare, spesso dovuto a fibrillazione atriale
• Stanchezza e debolezza – Presente in circa 60 persone su 100, dovuta al fatto che meno sangue arriva ai muscoli e agli organi
• Edema – Indica che il problema sta coinvolgendo anche la parte destra del cuore
Durante la visita medica:
Il tuo cardiologo può rilevare alcuni segni caratteristici:
• Soffio cardiaco – Un rumore caratteristico all’auscultazione del cuore, causato dal flusso di sangue che torna indietro attraverso la valvola che perde
• Itto cardiaco spostato – Segno che il cuore si è ingrandito
• Polso irregolare – Se è presente fibrillazione atriale
• Crepitii – Alla base dei polmoni se c’è accumulo di liquidi
Insufficienza mitralica acuta
In alcuni casi, l’insufficienza mitralica si manifesta all’improvviso e in modo grave. Questo può accadere per rottura improvvisa delle corde della valvola, dopo un infarto, o per infezioni della valvola. È una situazione di emergenza che richiede ricovero immediato.
I sintomi includono:
• Grave difficoltà respiratoria che inizia improvvisamente • Necessità di stare seduti o in piedi per respirare • Battito cardiaco molto accelerato • Pressione arteriosa bassa • Pelle pallida e sudata
Questi sintomi richiedono un intervento medico urgente e spesso la necessità di un intervento chirurgico d’urgenza.
COME VIENE DIAGNOSTICATA L’INSUFFICIENZA MITRALICA?
Il tuo medico:
• Ti farà domande sui sintomi e sulla storia clinica • Ti visiterà, ascoltando il cuore con lo stetoscopio • Prescriverà degli esami
Esami che possono aiutare a diagnosticare l’insufficienza mitralica:
• Ecocardiogramma color-Doppler – È l’esame più importante. Viene eseguito appoggiando una sonda sul petto. Permette di vedere la valvola in movimento, visualizzare il flusso di sangue che torna indietro, misurare la gravità dell’insufficienza, valutare le dimensioni del cuore e controllare la funzione di pompa. L’esame dura circa 30-45 minuti e non provoca dolore
• Ecocardiogramma transesofageo – In alcuni casi è necessario un ecocardiogramma più dettagliato, eseguito inserendo la sonda attraverso l’esofago. Questo esame fornisce immagini molto più precise della valvola. Viene eseguito prima di qualsiasi intervento sulla valvola, durante l’intervento stesso, per escludere coaguli nell’atrio sinistro, e per capire esattamente quale parte della valvola è danneggiata. L’esame richiede una leggera sedazione e dura circa 15-20 minuti
• Elettrocardiogramma (ECG o EKG) – Questo test registra l’attività elettrica del cuore. Può mostrare se l’atrio è ingrossato o se è presente fibrillazione atriale. L’esame dura pochi minuti e non provoca dolore
• Radiografia del torace – Mostra se il cuore è ingrossato o se c’è liquido nei polmoni
• Analisi del sangue (BNP o NT-proBNP) – Misurano sostanze che aumentano quando il cuore è sotto stress. Valori elevati possono indicare che è arrivato il momento di intervenire
• TAC o Risonanza Magnetica cardiaca – Forniscono informazioni ancora più dettagliate sulle dimensioni del cuore e sulla presenza di cicatrici nel muscolo cardiaco
• Coronarografia (cateterismo cardiaco per visualizzare le arterie del cuore) – È necessario prima dell’intervento chirurgico per escludere problemi alle arterie coronarie
• Test da sforzo con ecocardiogramma – Valuta come si comporta la valvola durante l’esercizio fisico. È utile in persone che non hanno sintomi a riposo
Classificazione della gravità:
• Insufficienza mitralica lieve – Solo una piccola quantità di sangue rifluisce. Non causa sintomi e la prognosi è eccellente. Sono necessari controlli ecocardiografici ogni 2-3 anni e non ci sono limitazioni nelle attività fisiche
• Insufficienza mitralica moderata – Una quantità intermedia di sangue torna indietro. La maggior parte delle persone non ha sintomi. Sono necessari controlli più frequenti (ogni anno) per verificare se il problema sta peggiorando
• Insufficienza mitralica severa – Una quantità importante di sangue rifluisce attraverso la valvola. I sintomi diventano comuni quando il cuore inizia a perdere forza o diventa molto ingrandito. L’intervento chirurgico è indicato quando compaiono sintomi, quando il cuore perde capacità di pompare, quando il cuore diventa troppo grande, o quando serve un altro intervento al cuore
CHE CONTROLLI SERVONO CON L’INSUFFICIENZA MITRALICA?
I controlli periodici sono fondamentali per monitorare l’evoluzione dell’insufficienza mitralica e decidere il momento migliore per un eventuale intervento. La frequenza dei controlli dipende dalla gravità del problema.
Se hai insufficienza mitralica lieve o moderata:
• Ecocardiogramma ogni 2-3 anni se lieve, ogni anno se moderata • Visita cardiologica almeno una volta all’anno • L’attività fisica può continuare normalmente, senza particolari limitazioni • È importante segnalare al medico se compaiono nuovi sintomi
Se hai insufficienza mitralica severa senza sintomi:
Questa situazione richiede controlli più ravvicinati perché, anche senza sintomi, l’insufficienza severa può danneggiare progressivamente il cuore:
• Ecocardiogramma ogni 6-12 mesi (ogni 6 mesi se il cuore mostra già segni di dilatazione) • Visita cardiologica ogni 6 mesi • Analisi del sangue (BNP) periodicamente, perché un aumento può segnalare la necessità di intervenire • Test da sforzo con ecocardiogramma una volta all’anno, per vedere se compaiono anomalie durante l’esercizio • È importante imparare a riconoscere i primi sintomi e segnalarli immediatamente
Cosa monitorare tra un controllo e l’altro:
È importante prestare attenzione a questi segnali e riferirli al cardiologo:
• Maggiore affaticamento durante attività che prima erano facili • Comparsa di mancanza di respiro durante sforzi • Necessità di usare più cuscini per dormire • Gonfiore alle gambe che non c’era prima • Palpitazioni o battito cardiaco irregolare • Episodi di fiato corto notturno che ti svegliano
QUANDO SERVE L’INTERVENTO?
Non tutti i casi di insufficienza mitralica richiedono un intervento. La decisione dipende da diversi fattori: la gravità del problema, la presenza di sintomi, le dimensioni e la funzione del cuore, e il tipo di insufficienza (primaria o secondaria).
Insufficienza mitralica primaria severa:
Nelle forme primarie (dovute a problema diretto della valvola), l’intervento è raccomandato in queste situazioni:
• Hai sintomi – Se compaiono mancanza di respiro, stanchezza o altri sintomi, anche lievi, è il momento di intervenire
• Il cuore inizia a indebolirsi – Anche senza sintomi, se l’ecocardiogramma mostra che il ventricolo sinistro sta iniziando a dilatarsi o a funzionare meno bene
• Compare fibrillazione atriale – Se il battito cardiaco diventa irregolare per colpa dell’insufficienza mitralica
• Serve un altro intervento cardiaco – Se devi sottoporti a bypass coronarico o a un intervento su un’altra valvola, conviene trattare anche la mitrale nella stessa operazione
Insufficienza mitralica secondaria severa:
Nelle forme secondarie (dovute a malattia del cuore che causa il problema valvolare), l’approccio è diverso:
• Prima ottimizzare le terapie mediche – Farmaci per l’insufficienza cardiaca, controllo della pressione, eventuale rivascolarizzazione coronarica
• Intervento sulla valvola se i sintomi persistono – Se nonostante le terapie ottimali rimangono sintomi importanti
• In combinazione con bypass coronarico – Se c’è indicazione a rivascolarizzazione chirurgica
Il momento giusto:
Intervenire al momento giusto è fondamentale. Se aspetti troppo, il cuore può danneggiarsi in modo irreversibile e i risultati dell’intervento saranno meno buoni. D’altra parte, non ha senso operare troppo presto quando il rischio non è giustificato.
La tendenza attuale, quando possibile una riparazione affidabile, è di intervenire prima che il cuore mostri segni importanti di sofferenza. I risultati sono migliori e la qualità di vita dopo l’intervento è eccellente.
COME VIENE TRATTATA L’INSUFFICIENZA MITRALICA?
Il trattamento dell’insufficienza mitralica dipende dalla gravità del problema, dalla causa, dalla tua età, dalla presenza di altre malattie e dal rischio operatorio. Le opzioni includono riparazione chirurgica, sostituzione valvolare, procedure percutanee e terapie mediche.
Riparazione chirurgica
Quando possibile, la riparazione della valvola è sempre preferibile alla sostituzione. Il chirurgo “aggiusta” la tua valvola nativa, preservandola.
Vantaggi della riparazione:
• Mantieni la tua propria valvola – Sempre meglio conservare i tessuti naturali • Non serve anticoagulazione a vita – Solo nei primi 3-6 mesi, poi basta l’aspirina • Risultati migliori a lungo termine – Sopravvivenza e qualità di vita superiori rispetto alla sostituzione • Minore rischio di infezioni – Rispetto alle valvole artificiali
Come viene eseguita:
Il chirurgo può usare diverse tecniche, come rimuovere la parte danneggiata della valvola, sostituire le corde rotte con fili artificiali, restringere l’anello dilatato con un anello protesico. L’intervento richiede circolazione extracorporea.
Nei centri esperti, oltre 95 persone su 100 con prolasso mitralico possono avere una riparazione valvolare con successo. Il rischio operatorio è basso (1-2 persone su 100 in pazienti selezionati). A 10 anni, più di 90 persone su 100 hanno riparazioni che continuano a funzionare bene.
La degenza è di circa 6-8 giorni, con recupero completo in 4-8 settimane.
Sostituzione valvolare
In alcuni casi la riparazione non è possibile (calcificazioni estese, danni severi da endocardite, anatomia molto complessa). L’unica soluzione è sostituire la valvola con una protesi.
Esistono due tipi di protesi:
• Protesi biologiche – Fatte di tessuto animale (pericardio bovino o valvola porcina). Sono preferite sopra i 65 anni. Durano circa 10-15 anni, poi possono deteriorarsi e richiedere un secondo intervento. Il vantaggio è che non serve anticoagulazione a vita (solo i primi 3-6 mesi)
• Protesi meccaniche – Fatte di metallo e materiali sintetici. Durano tutta la vita ma richiedono anticoagulazione permanente e controlli periodici dell’INR. Sono preferite nei giovani sotto i 60 anni
I rischi sono leggermente superiori alla riparazione (3-6 persone su 100 di mortalità operatoria), con degenza e recupero simili.
MitraClip
È una tecnica relativamente recente che permette di riparare la valvola mitrale senza aprire il torace, usando cateteri inseriti attraverso una vena dell’inguine. È particolarmente utile per pazienti troppo fragili per la chirurgia tradizionale.
Come funziona:
Si inserisce un catetere nell’inguine, si risale fino al cuore e si posiziona una “clip” metallica che unisce i due lembi della valvola, riducendo così il rigurgito. È come mettere una molletta che avvicina i bordi della valvola.
Candidati ideali:
• Pazienti con insufficienza mitralica primaria severa sintomatica, troppo anziani o fragili per la chirurgia • Pazienti con insufficienza mitralica secondaria severa che rimane sintomatica nonostante terapie mediche ottimali
Successo tecnico (riduzione significativa del rigurgito) in oltre 90 persone su 100. Il rischio procedurale è basso (2-3 persone su 100). Circa 70-80 persone su 100 hanno un miglioramento importante dei sintomi.
Vantaggi:
Degenza breve (2-4 giorni), recupero rapido (1-2 settimane), nessuna cicatrice visibile. Non richiede anticoagulazione a vita.
Terapie mediche
I farmaci non correggono l’insufficienza mitralica ma possono aiutare a gestire i sintomi e trattare le malattie associate:
• Diuretici – Riducono il gonfiore e il liquido nei polmoni
• ACE-inibitori o sartani – Indicati nell’insufficienza mitralica secondaria e se c’è anche insufficienza cardiaca
• Beta-bloccanti – Rallentano il battito cardiaco e proteggono il cuore, soprattutto se c’è disfunzione ventricolare
• Anticoagulanti – Se hai fibrillazione atriale, per prevenire ictus
• Controllo della pressione arteriosa – Importante per non sovraccaricare ulteriormente il cuore
Nell’insufficienza mitralica primaria, le terapie mediche sono soprattutto di supporto. Nell’insufficienza secondaria, invece, ottimizzare le terapie per l’insufficienza cardiaca è fondamentale e può ridurre anche il rigurgito mitralico.
CHE CONTROLLI SERVONO DOPO L’INTERVENTO?
Dopo un intervento sulla valvola mitrale, sono necessari controlli regolari per verificare che tutto funzioni bene e per prevenire complicanze.
Dopo riparazione o sostituzione chirurgica:
• Ecocardiogrammi di controllo: a 1 mese, 6 mesi, 1 anno dall’intervento, poi annualmente • Monitoraggio del rigurgito residuo: verificare che non ci siano perdite significative • Controllo delle dimensioni del cuore: di solito il ventricolo sinistro si riduce progressivamente dopo l’intervento • Anticoagulazione a vita: se hai ricevuto una protesi meccanica, con controlli regolari dell’INR • Prevenzione dell’endocardite: igiene dentale accurata, antibiotico prima di procedure odontoiatriche invasive • Se hai avuto riparazione: anticoagulazione solo primi 3-6 mesi, poi basta aspirina
Dopo MitraClip:
• Ecocardiogrammi frequenti inizialmente: a 1, 3, 6 e 12 mesi, poi annualmente • Valutazione del rigurgito residuo: verificare che la clip continui a funzionare • Monitoraggio sintomi: la maggior parte dei pazienti nota miglioramento nelle prime settimane • Doppia antiaggregazione: aspirina più clopidogrel per 6 mesi, poi solo aspirina • Continuare terapie per insufficienza cardiaca: se la causa è secondaria
QUAL È LA PROGNOSI?
La prognosi dell’insufficienza mitralica dipende molto dal momento in cui viene trattata. Intervenire al momento giusto può garantire una vita normale e una sopravvivenza paragonabile a quella della popolazione generale.
Senza trattamento:
L’insufficienza mitralica severa non trattata tende a peggiorare progressivamente:
• Anche senza sintomi iniziali, circa 10 persone su 100 ogni anno sviluppano sintomi o disfunzione del cuore • Una volta che compaiono sintomi, il rischio di complicanze aumenta significativamente • Se il cuore inizia a dilatarsi e a funzionare meno bene, il danno può diventare irreversibile • La fibrillazione atriale, che compare in oltre 50 persone su 100 con insufficienza mitralica severa, aumenta il rischio di ictus
Per questo è importante non aspettare troppo prima di intervenire.
Dopo riparazione:
La riparazione mitralica eseguita al momento giusto (prima che il cuore si sia danneggiato troppo) offre risultati eccellenti:
• Aspettativa di vita: quando l’intervento è eseguito precocemente, 75-85 persone su 100 sono vive dopo 10 anni, un risultato paragonabile a quello di persone sane della stessa età • Qualità di vita: la maggior parte dei pazienti torna a una vita completamente normale, senza limitazioni • Il cuore si riduce: in 80 persone su 100, le dimensioni del cuore tornano verso la normalità nei mesi successivi all’intervento • Durabilità: a 10 anni, oltre 90 persone su 100 hanno riparazioni che funzionano ancora perfettamente
I risultati migliori si ottengono quando la funzione cardiaca è ancora normale al momento dell’intervento. Per questo si tende a operare sempre più precocemente.
Dopo sostituzione valvolare:
Anche la sostituzione offre buoni risultati, anche se leggermente inferiori alla riparazione:
• Sopravvivenza a 10 anni: 60-70 persone su 100 • Se hai protesi biologica: circa 30 persone su 100 necessitano di un secondo intervento entro 15 anni per degenerazione della protesi • Se hai protesi meccanica: dura tutta la vita ma richiede anticoagulazione permanente • Miglioramento significativo dei sintomi nella maggior parte dei pazienti
Dopo MitraClip:
Il MitraClip è un’opzione per pazienti che non possono affrontare la chirurgia:
• Miglioramento sintomi: circa 70-80 persone su 100 riferiscono un significativo miglioramento della qualità di vita • Riduzione ospedalizzazioni: nell’insufficienza mitralica secondaria, i ricoveri per scompenso cardiaco si riducono di circa 47 punti percentuali • Durabilità: a 5 anni, 70-80 persone su 100 mantengono una riduzione significativa del rigurgito • Possibilità di chirurgia successiva: se necessario, puoi sempre ricorrere alla chirurgia in un secondo momento
I risultati migliori si ottengono in pazienti accuratamente selezionati con anatomia favorevole.