Stenosi Aortica

La stenosi aortica è un restringimento della valvola aortica, la valvola che si trova all’uscita del ventricolo sinistro (la camera principale di pompaggio del cuore). Questa valvola si apre per far passare il sangue dal cuore verso tutto il corpo, poi si chiude per evitare che torni indietro.

Quando la valvola si restringe, il cuore deve pompare con più forza per far passare il sangue. Con il tempo, questo lavoro extra può indebolire il muscolo cardiaco.

La stenosi aortica è il problema valvolare più comune nei paesi occidentali. Colpisce circa 4 persone su 1000 nella popolazione generale. La frequenza aumenta con l’età: circa 3 persone su 100 dopo i 65 anni, 5 su 100 dopo i 75 anni, e circa 10 su 100 dopo gli 80 anni.

Cos’è la stenosi aortica?

Normalmente, la valvola aortica si apre completamente quando il cuore si contrae, permettendo al sangue di fluire liberamente nell’aorta (l’arteria principale del corpo). Nella stenosi aortica, la valvola non si apre completamente.

All’inizio, il cuore compensa ispessendo le pareti del ventricolo sinistro per generare più forza. Questo adattamento funziona per anni. Con il tempo, però, il muscolo ispessito diventa rigido, fatica a rilassarsi, e alla fine può indebolirsi.

Esistono tre gradi di gravità:

Stenosi lieve – Il restringimento è presente ma limitato. Raramente causa sintomi
Stenosi moderata – Il restringimento è intermedio. Richiede controlli più frequenti
Stenosi severa – Il restringimento è importante. Quando compaiono i sintomi, serve sostituire la valvola

Quali sono le cause della stenosi aortica?

Le cause variano a seconda dell’età.

Calcificazione legata all’età – È la causa più comune, presente in 75-80 persone su 100 con stenosi aortica. La valvola si calcifica e si irrigidisce con gli anni, simile a come le arterie si induriscono nell’aterosclerosi (deposito di grassi nelle pareti delle arterie). Il processo è accelerato da: pressione alta, colesterolo alto, diabete, fumo, malattie renali. Di solito diventa severa dopo i 65-70 anni.

Valvola bicuspide (difetto congenito) – È presente in 1-2 persone su 100, più comune negli uomini. Normalmente la valvola aortica ha tre parti (tricuspide). Alcune persone nascono con solo due parti (bicuspide). Questa valvola anomala si usura più velocemente: la stenosi diventa severa 10-15 anni prima rispetto a una valvola normale, tipicamente tra i 40 e i 60 anni.

Febbre reumatica – È una conseguenza di infezioni da streptococco non trattate che danneggiano le valvole cardiache. Oggi è rara in Europa e Nord America (meno di 5 persone su 100), ma rimane comune in Africa e Asia. Spesso colpisce sia la valvola mitralica che l’aortica.

Cause rare – Radioterapia al torace (il rischio aumenta 10-20 anni dopo il trattamento), malattie metaboliche rare, insufficienza renale grave con iperparatiroidismo (eccesso di ormone paratiroideo).

Quali sono i sintomi della stenosi aortica?

La stenosi aortica può rimanere silente per anni o decenni. Durante questo periodo, vi sentite bene e conducete una vita normale. Quando compaiono i sintomi, però, la situazione cambia: serve intervenire rapidamente.

I tre sintomi principali sono:

Dolore al petto (angina) – Si presenta in 50-70 persone su 100 con stenosi severa sintomatica. Compare tipicamente durante lo sforzo fisico: sentite un peso o una costrizione al centro del petto che può irradiarsi al collo, alla mandibola o al braccio sinistro. Il dolore passa con il riposo in 5-10 minuti. Succede perché il cuore ispessito richiede più ossigeno, ma la valvola ristretta limita il flusso di sangue.

Svenimento o presincope (sensazione di stare per svenire) – Si presenta in 15-30 persone su 100 con sintomi. Succede tipicamente durante o subito dopo uno sforzo: quando fate attività fisica, i muscoli richiedono più sangue, ma la valvola ristretta non permette un adeguato aumento del flusso, e il cervello riceve troppo poco sangue. Se avete uno svenimento, contattate subito il vostro cardiologo.

Mancanza di respiro e scompenso cardiaco – È il sintomo più comune, presente in 60-90 persone su 100 con sintomi. All’inizio, vi manca il respiro solo durante lo sforzo. Poi può peggiorare: vi svegliate di notte con fame d’aria, avete bisogno di dormire con più cuscini, vi si gonfiano le caviglie, aumentate di peso rapidamente per ritenzione di liquidi.

Altri sintomi possono essere: stanchezza persistente, palpitazioni (sensazione che il cuore batte veloce o irregolare), ridotta capacità di fare attività che prima facevate senza problemi.

Alcune persone con stenosi aortica severa non hanno sintomi. La condizione viene scoperta durante una visita medica di routine o esami fatti per altri motivi.

Quando devo rivolgermi al medico?

Contattate il vostro medico se:

Avete dolore al petto durante lo sforzo
Avete svenimenti o sensazione di stare per svenire, soprattutto durante attività fisica
Avete mancanza di respiro nuova o che peggiora
Avete difficoltà a fare attività che prima facevate senza problemi
Avete stanchezza marcata di nuova insorgenza

Cercate aiuto medico urgente (chiamate il 112 o andate al pronto soccorso) se:

Avete dolore al petto prolungato o a riposo
Avete uno svenimento improvviso
Avete difficoltà grave a respirare, anche a riposo
Avete confusione mentale improvvisa
Vi svegliate di notte con fame d’aria
Avete gonfiore rapido alle gambe con aumento di peso rapido

Quando compaiono i sintomi in una stenosi severa, senza sostituzione della valvola 50 persone su 100 muoiono entro 2 anni. Con l’intervento, il rischio immediato è basso (2-5 persone su 100), ma il beneficio sulla sopravvivenza e qualità di vita è molto grande.

Come si diagnostica la stenosi aortica?

Il vostro medico:

Vi farà domande sui sintomi e sulla storia clinica
Vi visiterà, ascoltando il cuore con lo stetoscopio per sentire il soffio caratteristico
Misurerà la pressione arteriosa
Prescriverà esami

Elettrocardiogramma (ECG) – Questo esame registra l’attività elettrica del cuore. Spesso mostra segni di ispessimento del ventricolo sinistro. Può anche mostrare problemi nel sistema di conduzione elettrica del cuore. L’esame dura pochi minuti ed è indolore. Anche se l’ECG è normale, serve comunque l’ecocardiogramma per la diagnosi.

Ecocardiogramma (ecografia del cuore) – È l’esame principale per diagnosticare la stenosi aortica. Utilizza ultrasuoni per creare immagini in movimento del cuore. L’esame è semplice e indolore. Durante l’esame, il medico appoggia una sonda sul petto e può vedere il cuore su uno schermo.

L’ecocardiogramma misura:

Velocità del sangue attraverso la valvola – Normale: meno di 2 metri al secondo. Stenosi lieve: 2.6-2.9 metri al secondo. Moderata: 3.0-3.9. Severa: 4.0 o più
Gradiente di pressione (differenza di pressione attraverso la valvola) – Misura quanto il cuore deve pompare con più forza per far passare il sangue. Stenosi lieve: meno di 20 mmHg. Moderata: 20-39 mmHg. Severa: 40 mmHg o più
Area valvolare (superficie dell’apertura) – È la misura più accurata. Normale: 3-4 centimetri quadrati. Stenosi lieve: più di 1.5 centimetri quadrati. Moderata: 1.0-1.5. Severa: meno di 1.0
Frazione di eiezione (percentuale di sangue pompato ad ogni battito) – Normale: 55 su 100 o più. Se scende sotto 50 su 100, significa che il cuore si sta indebolendo e serve intervenire urgentemente, anche senza sintomi

I tre gradi di gravità:

Stenosi lieve – Velocità 2.6-2.9 metri al secondo, area valvolare più di 1.5 centimetri quadrati. Di solito non causa sintomi. Controlli: ecocardiogramma ogni 3-5 anni, visita cardiologica ogni anno. Potete fare qualsiasi attività fisica, compresi sport agonistici
Stenosi moderata – Velocità 3.0-3.9, area 1.0-1.5 centimetri quadrati. Circa 20-30 persone su 100 peggiorano fino a diventare severa entro 2-5 anni. Controlli: ecocardiogramma ogni 1-2 anni, visita ogni 6 mesi
Stenosi severa – Velocità 4.0 o più, area meno di 1.0 centimetro quadrato. Se avete sintomi, serve sostituire la valvola. Anche senza sintomi, serve intervenire se: il cuore si indebolisce (frazione di eiezione sotto 50), il test da sforzo mostra problemi, la stenosi peggiora rapidamente, oppure dovete fare comunque un intervento al cuore per altri motivi

Altri esami:

Radiografia del torace – Può mostrare se il cuore è ingrandito, se la valvola è calcificata, o se c’è accumulo di liquidi nei polmoni
TAC del cuore – È essenziale se decidete per l’intervento meno invasivo (TAVI, impianto transcatetere della valvola aortica). La TAC permette di vedere l’anatomia della valvola, dell’aorta e dei vasi delle gambe, e di scegliere la protesi della misura giusta
Coronarografia (cateterismo cardiaco) – Serve per vedere se le arterie coronarie hanno restringimenti. Viene fatta prima dell’intervento in chi: ha dolore al petto, ha già avuto un infarto, ha il cuore indebolito, ha più di 40 anni (uomini) o 50 anni (donne), o ha fattori di rischio cardiovascolare. Circa 40-50 persone su 100 oltre i 65 anni con stenosi severa hanno anche coronarie ristrette
Test da sforzo – Se avete stenosi severa ma dite di non avere sintomi, il cardiologo può farvi fare un test da sforzo: camminate su un tapis roulant o pedalate mentre registrano ECG e pressione. Serve per vedere se avete sintomi nascosti o limitazioni che non avete notato. Il test è sicuro solo se fatto in ospedale con un cardiologo presente

Quando serve l’intervento?

L’indicazione principale è la comparsa di sintomi in presenza di stenosi severa. Sostituire la valvola migliora la qualità di vita e la prognosi.

Quando l’intervento è fortemente raccomandato:

Stenosi severa con sintomi – Se avete stenosi severa (velocità 4.0 o più, area meno di 1.0 centimetro quadrato) e sintomi legati alla valvola (dolore al petto, svenimenti, mancanza di respiro, scompenso), dovete sostituire la valvola. Senza intervento, 50 persone su 100 muoiono entro 2 anni. Con l’intervento, 85-90 persone su 100 sono vive dopo 5 anni
Stenosi severa senza sintomi ma cuore indebolito – Serve intervenire quando la frazione di eiezione scende sotto 50 su 100, anche senza sintomi. Questo indica che il cuore sta subendo danni. Intervenendo presto, il cuore può recuperare forza
Stenosi severa e altro intervento cardiaco programmato – Se dovete già fare un intervento al cuore per altri motivi (bypass coronarico, altra valvola, aorta), è fortemente raccomandato sostituire anche la valvola aortica durante lo stesso intervento, anche senza sintomi

Il momento giusto è importante: intervenire troppo presto significa rischio senza necessità; intervenire troppo tardi può causare danni permanenti al cuore.

Quando si può considerare l’intervento anche senza sintomi evidenti:

Test da sforzo positivo – Se avete stenosi severa senza sintomi, ma il test da sforzo mostra sintomi nascosti o la pressione non sale normalmente, si può considerare l’intervento
Stenosi che peggiora rapidamente – Se la velocità del sangue aumenta più di 0.3 metri al secondo all’anno, si può considerare l’intervento
Giovani con rischio chirurgico molto basso – Se avete meno di 65-70 anni, stenosi molto severa (velocità superiore a 5.0), rischio chirurgico molto basso e aspettativa di vita superiore a 20 anni, in alcuni casi si può anticipare l’intervento. Questa decisione richiede una discussione approfondita con il cardiologo

Quali sono i tipi di intervento?

Esistono due modi principali per sostituire la valvola aortica: l’intervento tradizionale a cuore aperto (chirurgia) e la procedura meno invasiva attraverso i vasi sanguigni (TAVI). La scelta dipende dall’età, dalle condizioni di salute e dall’anatomia.

TAVI (impianto transcatetere della valvola aortica):

È l’intervento meno invasivo. La nuova valvola biologica è montata su una struttura metallica (stent) che si può comprimere. Viene introdotta attraverso un piccolo taglio all’inguine in 90-95 persone su 100, o in altre zone se i vasi delle gambe non sono adatti. Il catetere avanza attraverso l’aorta fino al cuore, dove la nuova valvola viene posizionata e aperta, schiacciando la vecchia valvola contro la parete. La procedura si fa in sala di emodinamica (una sala speciale dell’ospedale), con anestesia locale e sedazione o anestesia generale.

La ricerca ha dimostrato che TAVI funziona bene quanto o meglio della chirurgia, anche in persone con rischio chirurgico basso. I medici consigliano TAVI come opzione preferita oltre i 75 anni, e come alternativa equivalente alla chirurgia tra 65 e 75 anni.

Risultati: Rischio di morte durante l’intervento: 1-3 persone su 100 nei centri esperti e in persone senza molte altre malattie; sale a 4-7 su 100 in persone più fragili. Rischio di ictus: 2-3 persone su 100. Degenza in ospedale: 3-5 giorni contro i 7-10 della chirurgia. Recupero rapido: tornate alle attività normali entro 1-2 settimane. Più di 85 persone su 100 sotto gli 85 anni sono vive dopo 5 anni.

Possibili complicanze: Circa 10-25 persone su 100 hanno bisogno di un pacemaker (stimolatore cardiaco) permanente dopo TAVI, perché la protesi può danneggiare il sistema di conduzione elettrica. Piccole perdite di sangue intorno alla protesi sono comuni (15-30 su 100), ma perdite importanti sono rare (meno di 5 su 100) con le protesi più recenti. Altre complicanze: danni ai vasi sanguigni 2-5 su 100, ictus 2-3 su 100, danno ai reni 5-15 su 100.

Chirurgia tradizionale a cuore aperto:

È l’intervento tradizionale. Il chirurgo apre lo sterno (l’osso centrale del petto) con un taglio verticale, collega il paziente a una macchina cuore-polmone che ossigena il sangue mentre il cuore viene fermato. Il chirurgo apre l’aorta, rimuove completamente la vecchia valvola calcificata, pulisce il calcio, e cuce la nuova valvola (biologica o meccanica) al suo posto. L’intervento dura 2-4 ore. È una procedura standardizzata con oltre 50 anni di esperienza.

Quando è preferita la chirurgia: Persone giovani sotto i 65 anni per massimizzare la durata a lungo termine. Quando l’anatomia non è adatta per TAVI. Quando servono anche altri interventi al cuore insieme (bypass, altra valvola, aorta). Quando preferite una valvola meccanica che dura per sempre, ma richiede anticoagulante per tutta la vita.

Risultati: Rischio di morte: 1-3 persone su 100 sotto i 75 anni senza molte altre malattie; sale a 3-5 su 100 oltre i 75 anni o con più malattie. Rischio di ictus: 1-2 su 100. Terapia intensiva: 24-48 ore. Degenza totale: 7-10 giorni. Recupero dello sterno: 6-8 settimane. Più di 90 persone su 100 sono vive dopo 5 anni, più di 80 dopo 10 anni.

Possibili complicanze: Sanguinamento che richiede riaprire il torace: 2-5 su 100. Fibrillazione atriale (battito irregolare) dopo l’intervento: 30-40 su 100, temporanea, si cura con farmaci. Infezione profonda dello sterno: meno di 1-2 su 100. Ictus: 1-2 su 100. Bisogno di pacemaker: 3-6 su 100, meno che con TAVI.

Quale valvola scegliere?

Per la chirurgia tradizionale, esistono due tipi di valvole: biologiche e meccaniche. La scelta si fa insieme al cardiochirurgo considerando soprattutto l’età e lo stile di vita.

Valvole biologiche:

Sono fatte con tessuto animale: membrana del cuore di bue (pericardio bovino) o parti della valvola di maiale trattati chimicamente. Possono essere montate su una struttura metallica di supporto o senza (stentless).

Vantaggi: Non serve prendere anticoagulanti per tutta la vita, basta aspirina (75-100 mg al giorno). Rischio di coaguli molto basso (meno di 1 evento ogni 100 persone all’anno). Non fanno rumore. Sono compatibili con gravidanza e sport di contatto. Sono sicure se siete a rischio di cadute. Sono raccomandate se avete più di 60-65 anni.

Svantaggi e durata: Si deteriorano nel tempo: si calcificano, si lacerano, si perforano, e smettono di funzionare. La durata dipende dall’età: meno di 50 anni: durano meno di 10 anni. Tra 50 e 60 anni: 10-15 anni. Tra 60 e 70 anni: 15-20 anni. Oltre i 70 anni: più di 20-25 anni. Quando smettono di funzionare, serve un nuovo intervento.

Valvole meccaniche:

Sono fatte con materiali sintetici resistenti: carbonio pirolitico e titanio. Hanno un design con due parti mobili o un singolo disco.

Vantaggi: Durano per sempre (oltre 30-40 anni senza deteriorarsi). Più di 95 valvole su 100 funzionano perfettamente dopo 25 anni. Questo elimina la necessità di un secondo intervento, importante se siete giovani con aspettativa di vita superiore a 20-30 anni.

Svantaggi: Dovete prendere anticoagulanti (warfarin o acenocumarolo) per tutta la vita per evitare coaguli sulla valvola. Dovete fare controlli del sangue regolari (una volta al mese quando stabile) per mantenere il giusto livello di fluidità del sangue (INR, rapporto internazionale normalizzato). Rischio di sanguinamenti importanti: 1-2 persone ogni 100 all’anno. Gli anticoagulanti interagiscono con molti farmaci e cibi. Se siete donna in età fertile, gli anticoagulanti possono danneggiare il feto. La valvola fa un clic meccanico ogni volta che si chiude: voi e le persone vicine lo sentite, specialmente di notte. Sono raccomandate se avete meno di 60 anni con aspettativa di vita superiore a 20 anni.

Per TAVI:

Si utilizzano sempre valvole biologiche montate su uno stent metallico che si espande nella posizione corretta.

Come sarà la vita dopo l’intervento?

La grande maggioranza delle persone riferisce un netto miglioramento della qualità di vita dopo la sostituzione della valvola. I sintomi scompaiono o si riducono molto, e potete tornare alle attività che erano diventate faticose.

Cosa migliora dopo l’intervento:

Scomparsa dei sintomi – In circa 85-90 persone su 100 i sintomi scompaiono o migliorano molto entro 3-6 mesi. Il dolore al petto scompare completamente in più di 90 su 100 se le coronarie sono normali. La difficoltà respiratoria migliora in 80-85 su 100. La qualità di vita migliora significativamente
Ritorno all’attività fisica – Potete gradualmente tornare alle normali attività: camminata veloce, ciclismo, nuoto, viaggi, lavoro. È consigliato fare almeno 150 minuti di attività fisica moderata alla settimana dopo la riabilitazione cardiaca. Potete riprendere l’attività sessuale dopo 4-6 settimane (chirurgia) o 2-3 settimane (TAVI)
Miglioramento del cuore – Dopo l’intervento, il cuore può tornare più normale. L’ispessimento delle pareti si riduce progressivamente. La frazione di eiezione: se era normale prima, rimane stabile o migliora leggermente. Se era ridotta, recupera in 50-70 persone su 100 entro 6-12 mesi
Prospettive a lungo termine – Se la frazione di eiezione era normale e non avete altri problemi importanti, la vostra aspettativa di vita diventa simile a quella di persone della vostra età senza problemi cardiaci. Sopravvivenza dopo 10 anni: circa 70-80 persone su 100 se avete meno di 75 anni

Controlli e cure dopo l’intervento:

Farmaci antitrombotici (per prevenire coaguli) – Valvola biologica: aspirina 75-100 mg al giorno per tutta la vita. Valvola meccanica: warfarin o acenocumarolo per tutta la vita con controlli regolari del sangue (INR)
Prevenzione delle infezioni della valvola (endocardite) – Avete un rischio leggermente maggiore di infezione della valvola artificiale. Quando andate dal dentista per procedure che toccano le gengive, dovete prendere un antibiotico preventivo: amoxicillina 2 grammi per bocca 30-60 minuti prima. Igiene orale importante: lavare i denti 2 volte al giorno, filo interdentale ogni giorno, dentista ogni 6 mesi
Ecocardiogrammi di controllo – Un ecocardiogramma prima di lasciare l’ospedale. Poi un ecocardiogramma una volta all’anno se la valvola funziona normalmente
Visite cardiologiche – Visite a 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi dopo l’intervento, poi una volta all’anno se tutto è stabile. È fortemente consigliato partecipare a un programma di riabilitazione cardiaca: esercizio fisico supervisionato, consigli nutrizionali, gestione dei fattori di rischio, supporto psicologico

Cosa succede senza intervento?

Finché la stenosi non dà sintomi, anche se severa, state relativamente bene e potete condurre una vita normale con controlli regolari. Quando compaiono i sintomi, la situazione cambia rapidamente: senza intervento, la prognosi peggiora significativamente.

La stenosi severa evolve in due fasi: prima una lunga fase senza sintomi che può durare anni o decenni (rischio basso: meno di 1 persona su 100 muore ogni anno). Poi, quando compaiono i sintomi, la situazione cambia drammaticamente: senza intervento, l’aspettativa di vita si riduce rapidamente.

Aspettativa di vita per tipo di sintomo (senza intervento):

Dolore al petto (angina) – Aspettativa di vita media: circa 5 anni (può variare da 3 a 9 anni). Rischio di morte: 10-20 persone su 100 ogni anno
Svenimento (sincope) – Aspettativa di vita media: circa 3 anni (può variare da 2 a 5 anni). Rischio di morte: 15-30 persone su 100 ogni anno
Scompenso cardiaco – Aspettativa di vita media: solo 1-2 anni. Rischio di morte: 25-50 persone su 100 ogni anno

In generale, circa 50 persone su 100 con stenosi severa sintomatica muoiono entro 2 anni senza intervento.

L’importanza del momento giusto:

Se sostituite la valvola quando i sintomi sono ancora lievi o moderati e la frazione di eiezione è normale, i risultati sono eccellenti: 85-90 persone su 100 sono vive dopo 5 anni. Se aspettate troppo e intervenite quando i sintomi sono molto gravi e il cuore è molto indebolito, il rischio operatorio è più alto e il recupero è limitato. Il momento dell’intervento è cruciale: non troppo presto, non troppo tardi.

Quali controlli servono nel tempo?

Se la stenosi è stata diagnosticata ma non è ancora il momento di intervenire, servono controlli periodici. La frequenza dipende dalla gravità. L’obiettivo è capire se la stenosi sta peggiorando e cogliere tempestivamente la comparsa di sintomi.

Se la stenosi è lieve:

Ecocardiogrammi: Ogni 3-5 anni. Questo intervallo è sufficiente perché la stenosi lieve progredisce lentamente
Visite dal cardiologo: Una volta all’anno. Il cardiologo vi chiederà se avete sintomi (difficoltà respiratoria, dolore al petto, svenimenti, ridotta capacità fisica). Farete anche un ECG ogni anno
Attività fisica: Con stenosi lieve potete fare qualsiasi attività fisica senza restrizioni, compresi sport agonistici se la frazione di eiezione è normale e non avete sintomi. Importante gestire i fattori di rischio: controllare pressione, colesterolo, smettere di fumare

Se la stenosi è moderata:

Ecocardiogrammi: Ogni 1-2 anni. Questa è una fase critica: circa 20-30 persone su 100 peggiorano fino a severa entro 2-5 anni
Visite: Ogni 6 mesi. È fondamentale riconoscere i sintomi di allarme e contattare immediatamente il cardiologo se compaiono. Se dite di non avere sintomi, il cardiologo farà un test da sforzo una volta all’anno
Attività fisica: Sport agonistici sconsigliati. Potete fare attività fisica ricreazionale moderata (camminata, ciclismo, nuoto) se non avete sintomi

Se la stenosi è severa ma senza sintomi:

Ecocardiogrammi: Ogni 6-12 mesi. Situazione critica che richiede sorveglianza stretta. Rischio di sviluppare sintomi: circa 10 persone su 100 ogni anno
Visite e test da sforzo: Ogni 3-6 mesi. Se continuate a non avere sintomi, dovete fare un test da sforzo supervisionato una volta all’anno
Riconoscere i sintomi: È fondamentale riconoscere immediatamente i tre sintomi principali: dolore al petto, sensazione di stare per svenire o svenimenti, difficoltà respiratoria. Se compare anche solo uno, contattate urgentemente il cardiologo
Attività fisica: Sport agonistici controindicati (vietati). Potete fare attività fisica ricreazionale leggera-moderata solo se il test da sforzo è negativo